糖尿病の三大合併症（網膜症・腎症・神経障害）と在宅での早期発見

「糖尿病自体より、合併症のほうが怖い」。これは医療現場でよく言われる言葉です。OUR訪問看護ステーションで糖尿病のある方を担当していると、「血糖値はそんなに高くないのに」「何年も薬を飲んでいるのに」という状況で、気づかないうちに合併症が進んでいることがあります。糖尿病の三大合併症である「網膜症・腎症・神経障害」は、いずれも自覚症状が出にくく、気づいたときには深刻な段階に達していることが少なくありません。この記事では、各合併症のしくみ・症状・早期発見のポイントを、在宅ケアの視点から詳しく解説します。

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糖尿病の三大合併症とは、慢性的な高血糖が細小血管を傷つけることで生じる「網膜症・腎症・神経障害」の総称です。

糖尿病の高血糖状態が続くと、全身の細い血管（細小血管）が少しずつ傷ついていきます。特に血流が豊富な目・腎臓・神経は細小血管の集積地であるため、高血糖の影響を最初に受けやすい場所です。この3つを「糖尿病の三大合併症（細小血管症）」と呼びます。

三大合併症に加えて、大きな動脈が傷つくことによる「大血管症（心筋梗塞・脳梗塞・末梢動脈疾患）」や「足病変」も重要な合併症です。足病変については「糖尿病のフットケア。足病変・壊疽を予防するために家族ができること」で詳しく解説しています。

なぜ合併症は「気づかないうちに」進むのか

三大合併症に共通する特徴は、「初期段階では自覚症状がほとんどない」ことです。高血糖が10年・20年続いた後に、ある日突然「目が見えない」「透析が必要」「足が感覚がない」という形で現れることがあります。だからこそ、定期的な検査と日常的な観察が非常に重要なのです。

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糖尿病網膜症は、失明原因の第2位です。血糖コントロールと定期的な眼底検査が唯一の予防手段です。

糖尿病網膜症とはどのような病気か

目の奥にある「網膜」には、視覚情報を脳に伝えるための細い血管が無数に走っています。高血糖が続くと、これらの血管が傷んで血液が漏れ出したり（出血）、網膜に血液が届かなくなったり（虚血）します。さらに進行すると、酸素を届けようとして脆い新生血管が生え、それが破れて大量出血（硝子体出血）を起こし、網膜が剥がれる（網膜剥離）こともあります。

病期分類と症状の変化

病期	状態	主な自覚症状
単純網膜症	毛細血管の微小動脈瘤・点状出血	ほぼなし（視力は正常）
前増殖網膜症	血管が閉塞し始め、虚血が起きる	ほぼなし〜軽度のかすみ
増殖網膜症	新生血管が発生、硝子体出血・網膜剥離のリスク	かすみ・視力低下・突然の視野欠損

重要なのは、単純・前増殖段階では患者本人は「見え方の変化」を感じにくいという点です。「まだ見えているから大丈夫」は危険な油断です。

在宅で観察できる早期サイン

訪問看護師や家族が気づけるサインとして、以下の変化に注意してください。

• テレビの字幕が急に読みにくくなった
• 「もやがかかったように見える」と言うようになった
• 本や新聞を読むのを急にやめた
• 顔の表情が少し暗くなった（視力低下による日常生活への影響）
• 足元が見えにくいため、転倒が増えた

これらが現れたときはすでに相当進行している可能性があり、すぐに眼科を受診する必要があります。

日常的な対策と検査の頻度

• 眼科での眼底検査：糖尿病と診断されたらまず受診。異常がなくても年1回は必須。進行している場合は3〜4ヶ月ごと
• 血糖コントロール：HbA1c 7%未満を維持することが最大の予防
• 血圧管理：高血圧は網膜症を悪化させる。降圧目標は収縮期130mmHg未満が推奨される
• 視力検査：変化があれば速やかに眼科へ
• 急速な血糖降下を避ける：HbA1cが長期間高値だった方が急激に血糖を下げると、網膜症が一時的に悪化することがある

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糖尿病腎症は、新規透析導入患者の約40%を占める重大な合併症です。尿検査で早期に発見し、進行を食い止めることが重要です。

糖尿病腎症とはどのような病気か

腎臓の中には「糸球体」と呼ばれる血液をろ過する細い血管の塊があります。高血糖が続くと糸球体が傷つき、本来なら尿に出ないはずのアルブミン（タンパクの一種）が漏れ出してきます。これが「微量アルブミン尿」で、腎症の最初のサインです。進行するとタンパク尿が増え、最終的にはろ過機能が著しく低下して「透析」が必要になります。

日本では年間約16,000人が糖尿病性腎症を原因として新規に透析を導入しており、透析原疾患の約40%を占めます（日本透析医学会2023年データ）。

病期分類（糖尿病性腎症病期分類2023）

病期	状態	eGFRの目安	自覚症状
第1期（正常アルブミン尿期）	アルブミン尿なし	90以上	なし
第2期（微量アルブミン尿期）	微量アルブミン尿あり	60〜90	ほぼなし
第3期（顕性アルブミン尿期）	明らかなタンパク尿	30〜60	むくみが出始める
第4期（GFR高度低下期）	腎機能が高度に低下	15〜30	倦怠感・むくみ・貧血
第5期（腎代替療法期）	透析・腎移植が必要	15未満	重篤な全身症状

※eGFR：推算糸球体ろ過量。腎臓がどれだけ血液をろ過できるかを示す数値（100が正常）

早期発見のための検査

検査	何を調べるか	頻度の目安
尿中アルブミン・クレアチニン比（ACR）	微量アルブミン尿の有無（最も早期のサイン）	年1〜4回
尿タンパク（定性・定量）	タンパク尿の有無	毎回の通院時
eGFR（血清クレアチニンから算出）	腎機能の程度	3〜6ヶ月ごと
血清カリウム	腎機能低下に伴う高カリウム血症	定期的に

在宅で気づけるサイン（家族・訪問看護師が観察）

• 足のむくみ（浮腫）が急に増えた
• 尿の色が泡立っている（タンパク尿のサイン）
• 体重が急に増えた（水分の貯留）
• 食欲が低下した・吐き気がある（尿毒症の初期）
• いつも以上に疲れやすくなった（貧血・腎性貧血）

腎症を進めないための管理

• 血糖管理：HbA1c 7%未満が基本目標
• 血圧管理：収縮期130mmHg未満。微量アルブミン尿・タンパク尿がある場合はACE阻害薬またはARBが推奨される
• SGLT2阻害薬：微量アルブミン尿・タンパク尿がある場合、腎保護効果が期待されるため積極的に使用が検討される（eGFR 15未満では新規開始しない）
• 減塩：1日6g未満が目安
• 過度なタンパク質制限：医師の指示のもと（自己判断での制限は栄養不足になるリスクがある）

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糖尿病神経障害は三大合併症の中で最も早期に起きやすく、足の感覚が鈍ることで足潰瘍・壊疽のリスクを高めます。

糖尿病神経障害とはどのような病気か

全身の神経のうち、細い神経線維（末梢神経）が高血糖によって傷ついていきます。最も多いのは「多発性末梢神経障害」で、足先から始まって徐々に上に広がる「手袋・靴下型」のしびれや感覚異常が特徴です。

また、自律神経が障害される「自律神経障害」も起きます。心拍数の調整ができなくなる（起立性低血圧・無痛性心筋梗塞）、胃腸の動きが悪くなる（便秘・下痢・胃もたれ）、排尿障害、発汗異常などが現れます。

神経障害の主な症状

種類	主な症状
感覚神経障害	足先のしびれ・灼熱感・針で刺されるような痛み（とくに夜間）・感覚が鈍い
運動神経障害	筋力低下・足のアーチが崩れる・ハンマー趾変形
自律神経障害	起立性低血圧（立ちくらみ）・無痛性心筋梗塞・胃の膨満・排尿困難・発汗異常

「痛みを感じない」ことが最大のリスク

神経障害が進むと、足の感覚が鈍くなって「痛みを感じなくなる」状態になります。これは一見よいことのように思えますが、実は非常に危険です。靴ずれ・やけど・小石による傷など、本来なら「痛い」と感じて気づくはずの傷が、気づかないうちに悪化して潰瘍・壊疽になるリスクがあります。足の感覚が鈍い方には、毎日の足の観察が欠かせません。

在宅での観察ポイント

• 「足がしびれる」「ジンジンする」という訴えが増えた
• 夜中に足が痛くて眠れないと言う
• 靴の中にものが入っていても気づかない
• 足裏に傷や血豆ができているのに本人が気づいていない
• 便秘と下痢を繰り返している（自律神経障害）
• 立ちあがった直後にふらつく（起立性低血圧）

神経障害による足病変の詳しい観察と予防については「糖尿病のフットケア。足病変・壊疽を予防するために家族ができること」をあわせてご覧ください。

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三大合併症を防ぐための「総合的な管理」が、在宅療養でも実践できます。

合併症予防に有効な血糖・血圧・脂質の管理目標

項目	目標値
HbA1c	7.0%未満（合併症予防）、8.0%未満（低血糖リスクがある場合）
収縮期血圧	130 mmHg未満（糖尿病+高血圧の場合）
LDLコレステロール	120 mg/dL未満（心血管疾患既往がない場合）、70 mg/dL未満（既往がある場合）
中性脂肪	150 mg/dL未満

生活習慣のポイント

• 食事：総エネルギー摂取量を適切に保ち、野菜・食物繊維から先に食べる「食べる順番」も血糖上昇を抑えるのに有効
• 運動：有酸素運動（歩行・水中歩行など）を週3〜5回、1回30分程度が目安。ただし腎症進行期・増殖網膜症がある場合は運動制限が必要
• 禁煙：喫煙は血管を傷つけ、全合併症のリスクを高める。糖尿病患者の禁煙は強く推奨される
• アルコール：過度の飲酒は血糖コントロールを乱し、低血糖リスクを高める。週2日の休肝日と1日の適量（純アルコール20g）を守る

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訪問看護師は「合併症の番人」として、日々の訪問で変化の兆候を早期につかみます。

病院での定期検査は数ヶ月に1回ですが、訪問看護師は週1〜複数回、生活の場で利用者を観察します。服の脱ぎ着のときに足の皮膚を確認したり、会話の中で視力の変化に気づいたり、血圧測定のついでに浮腫の有無を確認したりと、診察室では気づきにくい変化を日常的にキャッチします。

OUR訪問看護ステーションでは、糖尿病のある利用者に対して以下を定期的に確認しています。

• 足の視診・触診（傷・色・むくみ・爪の状態）
• 血糖測定値の確認・記録
• 体重の変化（水分貯留のサイン）
• 視力・目のかすみの聴取
• 足のしびれ・痛みの変化
• 血圧・脈拍（起立性低血圧の評価）
• 服薬状況の確認

これらの変化を主治医に速やかに伝え、受診を促すことで、合併症の進行を食い止める役割を担っています。

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よくある質問

糖尿病と診断されてまだ数年なのに、網膜症になることはありますか？

A. はい、あります。特に血糖コントロールが不良な状態が続いていた場合、診断後比較的短期間でも網膜症が進行することがあります。糖尿病と診断された時点で眼科を受診し、ベースラインの眼底状態を把握することが重要です。

透析を避けるために、今からでも間に合いますか？

A. 第2期（微量アルブミン尿期）・第3期（顕性アルブミン尿期）の段階であれば、血糖・血圧の厳格な管理やSGLT2阻害薬などで腎症の進行を大幅に遅らせることが可能です。第4期でも進行を遅らせる治療は有効です。まずは主治医に現在の腎機能（eGFR）とアルブミン尿の状態を確認してください。

しびれが強くなってきました。神経障害の治療法はありますか？

A. 糖尿病神経障害の根本的な治療は血糖コントロールの改善です。しびれ・痛みの症状には、プレガバリン・ミロガバリン・デュロキセチンなどの薬が使われます。しびれがつらい場合は我慢せず主治医に相談してください。なお、神経が完全に傷ついてしまうと「感覚がなくなる」状態になり、痛みが消えてかえって見逃しやすくなるため注意が必要です。

合併症はすべての糖尿病患者に起きますか？

A. HbA1cを7%未満に維持できている方は、合併症のリスクを大幅に下げることができます。長期間にわたる大規模臨床試験（UKPDS）でも、血糖コントロールが良好なグループでは網膜症・腎症・神経障害の発症率が有意に低かったことが示されています。「合併症は運命ではなく、管理で変えられる」と考えることが大切です。

訪問看護師に合併症の観察をしてもらうには、どうすればよいですか？

A. かかりつけ医（主治医）に訪問看護指示書を書いていただくことで、訪問看護が利用できます。65歳以上で要介護認定を受けている方は介護保険、それ以外の方や医師が特に指示した場合は医療保険が適用されます。まずはかかりつけ医か、OUR訪問看護ステーション（宮崎市）にご相談ください。

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• 糖尿病とは何か。種類・症状・診断基準をわかりやすく解説
• 糖尿病のフットケア。足病変・壊疽を予防するために家族ができること
• 高齢者の糖尿病管理。低血糖リスクと訪問看護師が行う支援
• 在宅での血糖測定とインスリン注射。訪問看護師ができるサポートとは

参考： 日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」・日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会「糖尿病標準診療マニュアル2026」

透析をしながら訪問看護を受けることはできますか？

はい。透析施設と連携しながら、自宅でのシャント管理・フットケア・体重管理・服薬指導を行います。透析後の体調変化（血圧低下・倦怠感）の観察も担います。OURは透析患者の在宅支援実績があり、透析クリニックとの連絡体制を整えています。