がん患者が自宅で療養するには？退院後の訪問看護の役割と準備

がんと診断されても、退院後に自宅で療養生活を送ることは多くの患者にとって現実的な選択肢です。訪問診療・訪問看護の体制が整えば、病院と同水準のケアを自宅で受けながら生活を続けられます。

厚生労働省「第8次医療計画（2024〜2029年度）」では在宅医療の推進が重点施策として明記されており、がん患者の在宅療養を支える医療・看護体制の整備が全国で進んでいます。国立がん研究センターがん情報サービスでも、退院後の在宅療養移行支援は標準的なケアの一部として位置づけられています。

参考：厚生労働省「第8次医療計画（2024〜2029年度）」 ／ 国立がん研究センター がん情報サービス

この記事では、がん患者が自宅で療養するために必要な準備・訪問看護でできること・退院前から動くべきポイントを、宮崎市で24時間対応するOUR（アワー）訪問看護ステーションが詳しく解説します。

がん在宅療養を始める前に知っておくべきこと

病院と自宅で変わること・変わらないこと

病院では24時間医療スタッフがそばにいますが、自宅に戻るとその環境は大きく変わります。一方で、「自宅に帰りたい」という本人の意思や、住み慣れた環境でのQOL（生活の質）は、療養の質を左右する大切な要素です。

変わること：

• 医療スタッフが常時いない → 異変への対応に時間差が生じる
• 医療処置の一部を家族が担う場面が出てくる
• 食事・入浴・移動などの日常生活を在宅環境で行う

変わらないこと（在宅でも継続できること）：

• 疼痛管理（医療用麻薬の管理を含む）
• 点滴・皮下注射
• 栄養管理（経管栄養・CVポート輸液）
• 呼吸管理（在宅酸素療法）
• 精神的サポート・本人・家族へのケア

「病院でやっていた医療的なことは、在宅では全部できなくなる」は誤解です。訪問看護師と訪問診療医が連携することで、多くの医療処置は在宅でも継続できます。

在宅療養を支える主なサービス

がん在宅療養は、複数のサービスが連携して成り立っています。

サービス	担当	主な役割
訪問診療	医師	定期的な診察・処方・医療指示書の発行
訪問看護	看護師・PT・OT	体調管理・処置・疼痛管理・リハビリ
訪問介護	ヘルパー	食事・入浴・排せつなど日常生活の介助
居宅介護支援	ケアマネジャー	ケアプランの作成・サービス調整
薬局（在宅対応）	薬剤師	医療用麻薬を含む薬の管理・指導
医療機器業者	業者	輸液ポンプ・酸素機器のレンタル・管理

「誰に何を頼むか」を整理することが、在宅療養の安心の土台になります。ケアマネジャーがこれらのサービスをコーディネートし、本人・家族の負担を最小限にする調整を行います。

がん在宅療養の医療保険・介護保険の使い分け

がん患者の訪問看護は、保険の使い分けが重要なポイントです。

末期がんは「厚生労働大臣が定める疾病等」に含まれるため、介護保険を持っていても医療保険での訪問看護が優先されます。医療保険での訪問看護は、週4日以上の訪問や1日複数回の訪問が認められており、状態が不安定な終末期でも必要な頻度で対応できます。

また、主治医から「特別訪問看護指示書」が発行されると、14日間は毎日訪問看護を受けることができます。急性増悪時・退院直後・看取り直前など、集中的なサポートが必要な場面で活用されます。

料金の目安については「訪問看護の料金はいくら？医療保険・介護保険別の費用と自己負担の目安を解説」を参考にしてください。

訪問看護ができること：がんケアの具体的な内容

症状管理・疼痛ケア

がん在宅療養で最も重要なのが、疼痛（痛み）のコントロールです。「自宅では痛み止めをちゃんと使えるか」という不安を持つ方は多いですが、医療用麻薬（オピオイド）の管理は在宅でも適切に行えます。

訪問看護師が担う疼痛ケアの内容：

• 定期的な疼痛評価（NRSスケール等）と記録
• 医療用麻薬（貼り薬・内服・持続皮下注射）の管理・確認
• レスキュー（頓服）の使い方の指導と使用状況の把握
• 副作用（便秘・嘔気・眠気）の観察と対応
• 疼痛が増強したときの主治医への連絡・指示変更の調整

「痛みが出たらすぐに対応できる体制がある」という安心は、本人・家族の精神的な安定に直結します。

疼痛以外に、がん患者に多い症状への対応：

症状	訪問看護での対応
呼吸困難	呼吸状態の観察・体位調整・酸素管理・医師への報告
倦怠感・食欲不振	栄養状態の観察・水分補給促進・主治医・薬剤師との連携
浮腫	リンパ浮腫ケア・弾性包帯・スキンケア
創傷・褥瘡	ドレッシング交換・感染予防・ストーマケア
精神的苦痛	傾聴・不安の言語化サポート・家族ケア
嘔気・嘔吐	制吐剤の管理・内服確認・環境調整

CVポート・経管栄養などの医療処置

がん治療に伴う医療処置の多くは、在宅でも継続できます。

CVポート（中心静脈ポート）管理： 抗がん剤や高カロリー輸液を投与するために埋め込まれたポートの管理を訪問看護師が行います。針の穿刺・フラッシュ・ラインの交換・感染兆候の観察が主な内容です。

持続皮下注射： 終末期の疼痛・呼吸困難に対して、持続的に薬剤を投与するための皮下注射ラインの管理を行います。ポンプの設定確認・刺入部の観察・薬剤の補充が含まれます。

経管栄養： 経口摂取が難しくなった場合に、胃ろう（PEG）や鼻腔チューブを通じた栄養管理を行います。栄養剤の注入・チューブの管理・口腔ケアも合わせて行います。

OURでは、これらの高度な医療処置に日常的に対応しており、「医療依存度が高いから在宅は無理」と言われたケースでも対応できる体制を整えています。

本人・家族の精神的サポート

がん在宅療養では、医療的なケアと同じくらい、精神的なサポートが重要です。

本人にとって、「家に帰ってきた」という安堵と同時に、「これからどうなるのか」という不安が入り混じる時期です。訪問看護師は医療職でありながら、定期的な訪問を通じて「話を聞く人」としての役割も担います。

家族にとっても、「自分たちだけで支えられるか」「急変したらどうするか」という不安は大きいです。訪問看護師が定期的に訪問することで、「何かあったときに連絡できる専門職がいる」という安心感が、家族の精神的な支えになります。

退院前から動く：在宅移行の準備と注意点

退院前カンファレンスへの参加

がん患者の在宅移行を成功させる最初のステップは、退院前カンファレンスへの参加です。主治医・退院支援看護師・MSW（医療ソーシャルワーカー）・ケアマネジャー・訪問看護師が集まり、在宅療養の計画を確認する場です。

訪問看護ステーションが退院前カンファレンスに参加することで：

• 入院中の疾患経過・処置内容・病状の見通しを共有できる
• 退院当日または翌日からの訪問開始が可能になる
• 家族への指導内容（医療処置・緊急対応）を事前に確認できる

「退院後に初めて状態を聞く」より「退院前から情報を持って初回訪問を迎える」方が、立ち上がりが格段にスムーズです。退院日が決まったら、なるべく早く訪問看護ステーションへ連絡することをお勧めします。

退院後の訪問看護の手配の流れについては「退院後に訪問看護を使いたい。手配の流れと注意点をわかりやすく解説」も参考にしてください。

在宅での緊急時対応フローを決めておく

がん在宅療養で家族が最も不安に感じるのが「急変時の対応」です。「救急を呼ぶべきか」「訪問看護に電話すべきか」「そのまま様子を見ていいのか」こうした判断を迷わずできるよう、事前に対応フローを整えておくことが重要です。

緊急連絡先リストに入れるべき先：

• 訪問看護ステーション（24時間対応かどうか確認）
• 訪問診療医（夜間・休日の対応方法を確認）
• かかりつけ薬局（医療用麻薬のレスキュー補充について確認）
• 救急（119）

「在宅での看取りを希望する」場合は、その意思を訪問看護師・訪問診療医と共有しておくことが大切です。「急変したら必ず救急を呼ぶ」とは限らず、本人・家族の意思に沿った対応ができる体制を事前に整えておくことが、自宅での看取りを可能にします。

住環境の整備と福祉用具の準備

がん患者の在宅療養では、病状の進行に伴って身体機能が低下することを見越した環境整備が必要です。

場所	チェックポイント
寝室	介護ベッドの導入（高さ調整・背上げ機能）、ポータブルトイレの設置
浴室・トイレ	手すり・シャワーチェア・滑り止め
居間・廊下	動線の確保・転倒リスクの除去
医療機器スペース	輸液ポンプ・酸素濃縮器の設置場所と電源確保

介護保険を利用している場合、福祉用具のレンタル（介護ベッド・車いす等）に介護保険が使えます。訪問看護師やOT（作業療法士）が自宅を訪問した際に、具体的な環境整備のアドバイスをすることも可能です。

宮崎市でのがん在宅療養はOURへ

医療依存度の高いがんケースに対応できる体制

OUR（アワー）訪問看護ステーションは、宮崎市を中心にがん患者の在宅療養を医療・リハビリの両面から支えています。

対応実績のある領域：

処置・ケア	具体的な内容
CVポート・皮下ポート管理	穿刺・フラッシュ・輸液管理
持続皮下注射	疼痛・呼吸困難への持続投与管理
医療用麻薬管理	オピオイド内服・貼付・皮下注の管理と副作用観察
中心静脈栄養（TPN）	高カロリー輸液・CVポートからの輸液管理
ストーマケア	パウチ交換・皮膚トラブル対応
在宅看取りサポート	終末期の疼痛管理・家族ケア・死亡確認への対応調整

「他のステーションで対応が難しいと言われた」「医療依存度が高いから在宅は無理と思っていた」そうしたケースでも、まず状況をお聞きした上でどこまで対応できるかをお伝えします。

看護師・PT・OTのチームケア

OURでは看護師・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）が同一ステーションに在籍しています。がん患者では病状の進行に伴って身体機能が変化するため、医療管理とリハビリの連携が特に重要です。

「体力が落ちてきたが、できる限り自分で動きたい」「家の中を安全に歩けるようにしたい」「食事をできるだけ口から食べ続けたい」こうした目標に向けて、看護師とPT・OTが情報を共有しながら一体的にアプローチします。

24時間・365日のオンコール対応

夜間・休日も電話相談・緊急訪問に対応しています。「夜中に痛みが強くなった」「急に呼吸が苦しくなった」「様子を見ていいか判断できない」こうした場面で看護師に直接電話できる体制がOURにはあります。

がん在宅療養・在宅看取りに関してご不安な方は、まずOURにご相談ください。

よくある質問（FAQ）

Q1. がんの治療が終わっていなくても在宅療養は始められますか？

はい、始められます。抗がん剤治療中・放射線治療中であっても、通院しながら在宅療養を継続することは可能です。治療の副作用（倦怠感・嘔気・感染リスクなど）を自宅で管理しながら、訪問看護師が定期的に状態を確認します。「治療が終わってから在宅サービスを使う」のではなく、治療中から早めに体制を整えておくことをお勧めします。

Q2. 末期がんで訪問看護を使うと、入院できなくなりますか？

なりません。在宅療養を選択しても、状態が悪化した場合や症状コントロールが難しくなった場合は入院（緊急入院・レスパイト入院）に切り替えることができます。「在宅か入院か」の二者択一ではなく、状況に応じて柔軟に移行できる体制を整えておくことが大切です。訪問看護師・訪問診療医と事前に「どういうときに入院に切り替えるか」の基準を共有しておくと安心です。

Q3. 医療用麻薬（モルヒネ等）は自宅でも使えますか？

はい、使えます。医療用麻薬は主治医の処方に基づいて薬局で調剤・管理されます。内服薬・貼り薬・持続皮下注射など、状態に応じた投与方法が選択できます。訪問看護師が定期的に疼痛の程度を評価し、薬の量や種類の調整が必要な場合は主治医に連絡・調整します。「麻薬を使うと意識がなくなる」という誤解がありますが、適切に使用すれば痛みを和らげながら意識をはっきりと保つことが可能です。

参考：厚生労働省（がん対策推進基本計画）

Q4. 家族だけで医療処置はできますか？

一部はできますが、全部を家族に担わせる必要はありません。内服薬の管理・貼り薬の交換・簡単なガーゼ交換などは家族でも行えます。CVポートへの穿刺・持続注射の管理・複雑な創傷処置などは訪問看護師が行います。「どこまで家族がやるか」は、家族の状況・スキル・希望に合わせて調整します。「全部お任せしたい」という場合も対応できます。

Q5. がん在宅療養にかかる費用はどのくらいですか？

末期がんで医療依存度が高い場合、訪問看護は医療保険で提供されることがほとんどです。1割負担の方であれば週3回の訪問で月1万円前後が目安ですが、訪問頻度・加算の内容によって変わります。訪問診療・薬剤費・福祉用具レンタルを合わせた在宅療養全体のコストは個々の状態によって大きく異なるため、ケアマネジャーや訪問看護ステーションへの相談時に試算してもらうことをお勧めします。

Q6. 在宅での看取りを希望していますが、最期まで自宅で過ごせますか？

多くの場合、最期まで自宅で過ごすことは可能です。ただし「24時間対応できる訪問診療医」「24時間オンコール対応の訪問看護ステーション」「家族の意思統一」の3つが揃うことが条件になります。在宅での看取りを希望する場合は早めに希望を伝え、「どのような状態になったときにどう対応するか」の方針を決めておくことが重要です。在宅看取りの詳細については「在宅でターミナルケアはできる？最期を自宅で過ごすための準備と訪問看護の役割」もご参照ください。

Q7. がん以外の病気（糖尿病・心不全等）もある場合、合わせて対応できますか？

はい、対応できます。がんと他疾患の合併はよくある状況であり、それぞれの病状を並行して管理します。糖尿病があれば血糖コントロール・足のケア、心不全があれば浮腫・体重・呼吸状態の管理も訪問看護の範囲に含まれます。OURでは「対応できない疾患を作らない」方針で関わります。

Q8. まだ入院中ですが、退院前から相談できますか？

はい、入院中からご相談いただけます。退院前カンファレンスへの参加・情報の事前収集・退院日に合わせた訪問開始の準備など、退院前から動き始めることで在宅移行がスムーズになります。ご家族からのご連絡でも構いません。退院が視野に入ってきた段階でお気軽にご連絡ください。訪問看護を初めて使う場合の流れについては「訪問看護を初めて使うときの流れ｜申し込みから開始まで」もあわせてご覧ください。

まとめ

がん患者の在宅療養は、適切なサポート体制があれば「自分らしく暮らし続ける」選択肢になります。訪問看護師による疼痛管理・医療処置・精神的サポートと、PT・OTによるリハビリが組み合わさることで、病院に近い医療的ケアを自宅で受けることができます。

在宅療養を成功させる鍵は「退院前から準備を始めること」。退院前カンファレンスへの参加・緊急時の対応フローの確認・住環境の整備。これらを早めに進めることで、退院直後の不安を大幅に減らせます。

宮崎市でのがん在宅療養について、まずはOURにご相談ください。

次回は、『がんの痛みは在宅でコントロールできる｜医療用麻薬の管理と訪問看護の役割』についてお話しいたします。