在宅移行を成功させるために。退院支援担当者・ケアマネジャーが知っておきたい訪問看護の使い方

「退院後の生活が不安で、在宅に戻れるか判断できない」「訪問看護を入れたいが、どの事業所に声をかけていいかわからない」退院支援に関わる看護師やMSW、ケアマネジャーから聞こえてくる声です。

在宅移行の成否は、退院前の準備と訪問看護事業所の選択に大きく左右されます。医療依存度が高いほど事業所によって対応の差が開き、「依頼したら断られた」「体制の確認が十分でなかった」という事態が起こりやすくなります。

この記事では、在宅移行を安定させるための訪問看護の使い方を、退院支援担当者・ケアマネジャー向けに整理します。退院前カンファレンスの活用法、事業所選びのチェックポイント、医療依存度が高いケースへの対応方針まで、現場で使える情報をお伝えします。

在宅移行を左右する「退院後最初の1週間」

在宅移行が安定するかどうかは、退院後最初の1週間に集中することが多いです。退院直後は医療的サポートが急に減り、本人・家族ともに不安が最も高まる時期であり、この時期に体制が整っているかどうかが在宅継続の分岐点になります。

退院直後に起こりやすいトラブル

退院後に多く発生するトラブルとして、現場でよく見聞きするのは次のようなケースです。

服薬管理のミス：入院中は看護師が管理していた薬が、退院後は本人・家族任せになります。薬の種類が多い・飲むタイミングが複雑・認知機能が低下しているといった場合に飲み忘れや過剰服用が起こりやすくなります。服薬ミスは状態悪化・再入院の原因になることも少なくありません。

体調変化の見逃し：バイタルの変動・浮腫の悪化・創傷の感染徴候・誤嚥性肺炎の前兆。これらは専門的な視点がないと見落とされることがあります。「なんとなく元気がない」という段階で気づけるかどうかが、再入院を防ぐかどうかに直結します。

医療処置の手技の不安：退院前に家族に指導した吸引・経管栄養・褥瘡処置などの手技が、帰宅後に正確に行えているかが不明確なまま経過することがあります。自宅環境では体位が変わり、入院中と同じようにできないケースが多く発生します。

夜間の急変時の対応が不明確：「急変したら救急に電話を」という指導だけでは不十分なケースがあります。軽度の変化で救急を呼ぶほどではないが様子を見て良いかわからない。こうした「グレーゾーン」の判断を担うのが訪問看護の24時間オンコール体制です。

家族の負担集中：退院直後から家族が医療的ケアの中心になるケースで、睡眠不足・精神的疲労が急速に進むことがあります。特に介護者が高齢の場合や、仕事と介護を両立している場合は、支援が入らないままでは破綻リスクが高まります。

訪問看護が「最初の1週間」に果たす役割

退院当日または翌日から訪問を開始できる訪問看護事業所であれば、退院直後の最も不安定な時期を専門職がカバーできます。

最初の訪問で確認・実施することの例：

• バイタル測定・全身状態の観察（退院時からの変化の把握）
• 服薬の実施状況の確認・管理方法の調整
• 医療処置の実施と家族の手技確認・補足指導
• 自宅環境の安全確認（転倒リスク・動線・福祉用具の配置）
• 本人・家族の精神的サポートと不安の言語化
• 緊急時の連絡フロー（事業所・主治医・救急の使い分け）の共有

退院前から訪問看護事業所が情報を持っていることで、「退院後初回訪問から状態を把握した関わり」ができます。退院後に初めて情報収集するより、格段にスムーズな立ち上がりが可能です。

訪問看護事業所を選ぶときのチェックポイント

ケアマネジャーや退院支援担当者が事業所を選ぶ際、「地域で名前を知っている」「以前紹介したことがある」という判断だけでは不十分なケースがあります。特に医療依存度が高いケースでは、以下のポイントを確認することをお勧めします。

1. 医療処置の対応実績を「現在進行形」で確認する

「人工呼吸器に対応しています」という答えが返ってきても、直近の実績件数・現在担当している件数・スタッフの経験年数は事業所によって大きく異なります。

確認すべき質問の例：

• 「現在、人工呼吸器管理の利用者を担当していますか？何件ですか？」
• 「CVポート管理・在宅透析の経験はありますか？」
• 「ターミナルケアの対応実績を教えてください」

「できます」という回答だけでなく、「現在進行中の件数」を聞くことで実態を確認しやすくなります。

2. 夜間の実訪問体制を確認する

「24時間対応」と案内している事業所でも、夜間は電話対応のみで実際の訪問はできない事業所があります。急変リスクが高いケースでは、「夜間に実際に訪問できるか」を明示的に確認することが重要です。

確認すべき質問の例：

• 「夜間の急変時、実際に訪問できますか？」
• 「夜間対応はオンコールの専任スタッフですか？それとも日勤スタッフの持ち回りですか？」

夜間訪問の体制が不明確な事業所への依頼は、緊急時に対応が遅れるリスクを内包しています。

3. PT・OTの在籍有無を確認する

退院後のリハビリ継続が必要なケースでは、訪問看護ステーション内にPT・OTが在籍しているかが重要です。同一ステーションにPT・OTがいると、看護師との情報共有が密になり、医療管理とリハビリを一体的に提供できます。

外部のリハビリ事業所と看護師が別々に動く体制よりも、同一ステーション内での連携の方が情報の一元管理・迅速な対応変更ができます。

4. 退院前カンファレンスへの参加姿勢を確認する

退院前カンファレンスに積極的に参加する事業所は、利用者の状態把握・多職種連携への意欲が高い傾向があります。「カンファレンスへの参加は対応できますか」と問い合わせた際の反応は、事業所の連携姿勢を測る指標になります。

参加形式（対面・オンライン）の柔軟性、情報提供に必要な書類への対応スピードなども確認しておくと、継続的な連携関係を築きやすくなります。

5. 担当者との連絡のしやすさを実感する

利用者の状態変化を随時共有できる関係性があるかどうかは、在宅移行後の安全に直結します。連絡が取りやすい・報告が丁寧・相談に応じる姿勢がある事業所は、ケアマネジャー・退院支援担当者との連携が円滑に進みます。

最初の問い合わせの段階で、「電話・FAX・メールのどの手段が使えるか」「担当者への連絡はどう取るか」を確認しておくと、連携の枠組みが整えやすくなります。

OUR訪問看護ステーションとの連携について

宮崎市を中心に活動するOUR（アワー）訪問看護ステーションでは、退院支援担当者・ケアマネジャーからの相談を積極的に受け入れています。医療依存度の高いケースへの対応と、多職種連携を重視した体制が特徴です。

対応できない疾患を作らない体制

OURでは「対応できない疾患を作らない」という方針を現場で実践しています。看護師・PT・OTが同一ステーションに在籍し、高度な医療処置も含めた幅広い対応が可能です。

対応実績のある領域：

領域	具体的な内容
人工呼吸器管理	NPPV・気管切開・呼吸状態モニタリング
在宅透析	腹膜透析（CAPD）・在宅血液透析のサポート
中心静脈栄養	TPN・CVポート管理・輸液管理
吸引・排痰管理	高頻度吸引・体位ドレナージ
在宅酸素療法	HOT機器管理・SpO2観察
ターミナルケア	看取り支援・家族ケア
精神科対応	精神疾患合併・BPSDへの対応

他院・他事業所で「対応が難しい」と判断されたケースについても、まず情報をお聞きした上でどのように対応できるかをお伝えします。

退院前カンファレンスへの参加対応

退院前カンファレンスへの参加に対応しています。対面・オンラインいずれも可能です。入院中の情報（疾患・処置内容・ADL・家族状況・退院後の目標）を事前に共有いただくことで、退院当日または翌日から状態把握した上での訪問開始が可能になります。

退院日が決まった段階でご連絡いただくと、カンファレンスの日程調整・書類準備をスムーズに進められます。

宮崎市内の医療機関・ケアマネジャーとの連携実績

OURは宮崎市内の複数の医療機関・ケアマネジャーと連携しており、退院支援の場面での情報共有・役割分担の経験を積んでいます。「初めての連携だが相談したい」という段階からご連絡いただいても構いません。

対応エリアは宮崎市全域・国富町・高岡町・綾町です。エリアの確認も含めて、まずはお問い合わせください。

退院後の在宅移行については利用者向け記事も参照ください

退院後の流れについては、利用者・家族向けに「退院後に訪問看護を使いたい。手配の流れと注意点をわかりやすく解説」を公開しています。ご家族への情報提供の際にご活用いただけます。

また、認知症のケースについては「ケアマネジャーが認知症の利用者に訪問看護を勧めるべきタイミング」も参考にしてください。

よくある質問（FAQ）

Q1. 依頼の連絡は退院どのくらい前にすればいいですか？

できれば退院の1〜2週間前にご連絡いただくと、退院前カンファレンスへの参加・書類準備・初回訪問の日程調整が余裕を持って進められます。ただし、急な退院が決まった場合も可能な範囲で対応しますので、まずご連絡ください。退院日当日の連絡でも、翌日訪問に向けて動くことができます。

Q2. 訪問看護指示書はいつ用意すればいいですか？

指示書は訪問看護の開始前に主治医に記載いただく必要があります。退院前に病院の主治医から記載・交付してもらうのが最もスムーズです。在宅の主治医（かかりつけ医・訪問診療医）が異なる場合は、引き継ぎ後にその医師から発行してもらう流れになります。指示書の様式や記載依頼の流れについてもご相談ください。

Q3. 医療保険と介護保険どちらで対応になりますか？

疾患・年齢・要介護認定の状況によって異なります。厚生労働大臣が定める疾病等（ALS・筋ジストロフィー・パーキンソン病関連疾患など）や精神科疾患は医療保険優先、それ以外で要介護認定がある場合は原則介護保険です。保険区分の確認はOURでも対応できます。依頼の段階で不明確であっても、状態をお聞きすれば判断の目安をお伝えします。

Q4. 複数の事業所に同時に声をかけてもいいですか？

はい、問題ありません。医療依存度が高いケースや対応可能な事業所が限られる場合は、複数に打診することをお勧めします。最終的にどの事業所に依頼するかは、対応内容・体制・エリアを比較した上でご判断ください。

Q5. カンファレンスへの参加が難しい場合はどうすればいいですか？

書類（サマリー・指示書の写し・退院時の情報提供書）の共有で情報を受け取ることも可能です。電話での情報交換にも対応しています。対面が難しい場合はご相談ください。

Q6. 退院後に状態が変わった場合、ケアプランの変更に対応できますか？

はい。退院後は状態が変動することが多く、訪問頻度・内容の変更が必要になることがあります。ケアマネジャーとの連携のもと、必要に応じて柔軟に変更対応します。状態変化が生じた場合は速やかにご連絡ください。

Q7. 夜間の急変時、ケアマネジャーへの連絡はどうなりますか？

夜間の急変対応はOURが一次で行い、緊急性の判断・主治医への連絡・必要に応じた救急要請を行います。翌営業日にケアマネジャーへ報告する流れが基本ですが、緊急性が高く事前に取り決めがある場合は夜間でも連絡します。連絡フローについては開始時に調整させてください。

Q8. 依頼が決まる前の段階での相談も受け付けていますか？

はい。「このケースは在宅に戻れそうか」「どんな体制が必要か」「費用の目安は」といった相談段階からお受けします。利用開始を前提とした連絡でなくても構いません。情報収集・比較検討の段階でのご連絡をお待ちしています。

まとめ

在宅移行の安定は、退院前の準備と訪問看護事業所の適切な選択によって大きく変わります。事業所選びでは「医療処置の現在の対応実績」「夜間の実訪問体制」「PT・OTの在籍有無」「連携のしやすさ」を軸に確認することが、失敗を防ぐポイントです。

退院支援担当者・ケアマネジャーが事業所の実態を知っていることは、利用者・家族への適切な情報提供にもつながります。「この事業所には医療依存度の高いケースを任せられる」という確信を持てる連携関係を、一つひとつ積み上げていくことが在宅移行支援の質を高めます。

OURでは宮崎市を中心に、退院支援・ケアマネジャーからの依頼・相談に積極的に対応しています。「こんなケースは対応できますか」という段階からご連絡ください。