サービス担当者会議で訪問看護ができること｜ケアマネが押さえる連携のポイント

「サービス担当者会議に訪問看護師を毎回呼ぶ必要があるのか」「オンライン参加でもいいのか」「会議で訪問看護師に何を確認すればいいのか」担当ケアマネジャーから、こうした実務的な疑問が多く届きます。

サービス担当者会議は、利用者の生活を支えるチームが顔を合わせ、ケアプランの方針を共有・調整する場です。訪問看護師がこの場で何を提供できるかを理解しておくと、会議の質が上がり、利用者への支援がより効果的になります。

この記事では、サービス担当者会議における訪問看護師の役割と、ケアマネジャーが活用できる連携のポイントを解説します。

サービス担当者会議とは：チームが一致した支援を行うための調整の場

サービス担当者会議とは、ケアマネジャーが招集し、利用者・家族・各サービス事業者が一堂に集まってケアプランの内容を確認・調整する会議です。介護保険法の省令（指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準）により、ケアプランの新規作成時・更新時・区分変更時に原則として開催することが定められています。

訪問看護師がこの場に参加することで、「医療的な視点からの情報提供」「他サービスとの役割分担の明確化」「緊急時の連絡体制の確認」が行われ、チーム全体のケアの方向性が揃います。

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訪問看護師がサービス担当者会議で提供できる情報

サービス担当者会議で訪問看護師が共有できる情報は、大きく次の4カテゴリに分かれます。

①現在の医療・身体状況の報告

• バイタルサイン（血圧・脈拍・体温・SpO2）の推移
• 服薬の状況と副作用の有無
• 医療処置（傷の状態・胃ろう・カテーテルなど）の現状
• 最近の体調変化や気になる兆候

訪問看護師は定期的に利用者の自宅を訪問しているため、主治医の診察時間では把握しにくい「日常の変化」を具体的に報告できます。

②医療的リスクのアセスメント

• 転倒リスク（筋力・バランス・服薬影響の評価）
• 誤嚥リスク（飲み込みの状態・食形態の適切性）
• 褥瘡リスク（体位変換の頻度・皮膚の状態）
• 急変リスク（心不全・COPDなど状態悪化の兆候）

「いつ・どんなサインが出たら受診または救急が必要か」を具体的に伝えることで、他サービス事業者も判断しやすくなります。

③医療処置に関わる他職種への情報提供

訪問介護員（ヘルパー）が医療処置の補助を行う場合、訪問看護師がその内容・注意点・緊急時の対応を正確に伝える必要があります。たとえば「胃ろうの固定確認は毎回ヘルパーにも見てほしい」「褥瘡処置はOURが行うので介護員はポジショニングのみ担当してほしい」という形で役割を明確にします。

④緊急時の連絡体制の確認

急変時にどこへ連絡するか、救急搬送を希望するか否か、家族の連絡順番。これらを会議の場で全員が共有しておくことが重要です。OURでは24時間365日オンコールで対応しており、連絡先と対応フローを文書で提供することもできます。

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ケアマネジャーが会議前に確認しておくと役立つこと

訪問看護師に事前に伝えると会議がスムーズになる情報

• 今回のケアプラン変更の理由（状態変化・家族の希望など）
• 他サービスとの間で現在起きている課題
• 利用者・家族から出ている要望や不満
• 主治医からの最新の方針変更の有無

事前に情報を共有しておくと、訪問看護師が会議で的確な意見を出しやすくなります。OURでは担当ケアマネジャーからの事前メールや電話でのブリーフィングも歓迎しています。

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訪問看護師の参加形態：対面・オンライン・照会文書

対面参加

最も望ましい形態です。訪問看護師が利用者の自宅または別会場に集まり、リアルタイムで情報共有・意見交換を行います。

オンライン参加（テレビ電話・Web会議）

厚生労働省は2021年改定でサービス担当者会議のオンライン実施を正式に認めました。移動が難しい場合や、参加者が多い場合に活用できます。OURではZoom・Google Meet等のWeb会議ツールに対応しています。

照会文書による参加

やむを得ない理由で参加が難しい場合、担当者に照会文書（文書での意見提供）を送ることで代替できます。ただし対面・オンラインに比べて情報共有の質が下がるため、医療的に複雑なケースでは極力参加をお勧めします。

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OURとの日常的な連携：会議以外でも相談できる体制

OURでは、サービス担当者会議以外でも担当ケアマネジャーとの連携を積極的に行っています。

日常的な連携の例：

• 状態変化時の電話・メールによる速報
• 月次の訪問看護報告書の送付
• 緊急性の高い変化があった場合の即時連絡
• ケアプラン変更の相談への対応

「連携しやすい事業所」の選び方については「ケアマネジャーが訪問看護を選ぶポイント」もご参照ください。

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よくある質問

サービス担当者会議への参加は義務ですか？

介護保険法の基準上、ケアマネジャーはサービス担当者会議を開催する義務があり、訪問看護事業者は招集を受けた場合に参加するよう努めることが求められています。「義務」という強い規定ではありませんが、参加しないことで情報共有が不十分になるリスクがあるため、OURでは原則として参加しています。

会議の頻度はどのくらいですか？

ケアプランの更新（原則6か月ごと）・区分変更・状態の大きな変化があった場合に開催されます。利用者の状態が安定していれば年2回程度ですが、頻繁に変化する場合は年4〜6回になることもあります。

訪問看護師が会議で伝えると効果的な情報は何ですか？

「数値（バイタル・体重変化など）」と「本人の言葉・表情」を組み合わせて伝えると効果的です。「血圧が180台に上がってきており、本人も頭が重いと言っています」というように、データと主観情報を合わせて報告することで、他の職種が判断しやすくなります。

会議の記録はどのように残せばよいですか？

ケアマネジャーがサービス担当者会議記録を作成する義務があります。訪問看護師が発言した内容（医療的見解・リスク・緊急時対応など）は必ず記録に含めてください。OUR側でも会議の内容を記録し、主治医への報告に反映します。

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訪問看護を始めるにはまず何をすればいいですか？

①主治医に「訪問看護を使いたい」と相談し、訪問看護指示書を発行してもらう、②介護保険を使う場合はケアマネジャーに連絡、③OURにお電話（0985-77-8266）またはお問い合わせフォームでご連絡いただく、という3ステップです。

訪問看護でできることとできないことを教えてください。

【できること】バイタル測定・健康状態の観察、服薬管理・指導、点滴・注射・創傷処置、カテーテル管理、吸引・人工呼吸器管理、リハビリ（PT・OT）、ターミナルケア・看取りサポート、家族への介護指導。【できないこと】医師の診察・診断・処方（主治医が行う）、身の回りの生活援助のみ（訪問介護の担当）。

まとめ：サービス担当者会議を在宅ケアの質向上に活かす

• 訪問看護師はサービス担当者会議で「医療状況の報告」「リスクアセスメント」「緊急時体制の確認」「他職種との役割分担明確化」を担う
• 事前にケアマネジャーから情報を共有してもらうと、会議での発言の質が高まる
• 対面・オンライン・照会文書のいずれの形態にも対応可能
• 会議以外でも日常的な連携報告・速報対応を行うことで、チーム全体のケアの質が向上する

今日できる一歩：OURとの連携に関心があれば、まず担当ケアマネジャーからOUR（0985-77-8266）に電話してみてください。次回のサービス担当者会議への参加について、日程を含めて調整します。

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