慢性腎臓病（CKD）の在宅管理と訪問看護の役割｜進行を遅らせ、生活を守る

「腎臓が悪いと言われたが、透析になるかどうかが不安」「塩分制限や水分制限をどこまで守ればいいかわからない」「毎回病院に通うのがつらくなってきた」。慢性腎臓病（CKD）の在宅療養では、こうした悩みが日常的に生まれます。

慢性腎臓病は、進行を遅らせることが最大の治療目標です。そのために必要な食事管理・服薬・血圧コントロール・体重管理を、在宅で継続的に支えるのが訪問看護の役割です。特に高齢者や認知機能の低下がある方では、医師から指導を受けても自宅に帰ると守ることが難しく、気づかないうちに悪化してしまうケースが少なくありません。

この記事では、CKDとはどのような病気か、なぜ在宅管理が重要なのか、訪問看護でどのような支援が受けられるかを、OURの現場経験を交えて詳しく解説します。

慢性腎臓病（CKD）とは｜なぜ在宅管理が進行を左右するのか

慢性腎臓病（CKD：Chronic Kidney Disease）とは、腎臓の機能が3か月以上にわたって低下している状態の総称です。原因は糖尿病性腎症・慢性糸球体腎炎・高血圧による腎硬化症などさまざまですが、いずれも腎機能が徐々に失われていく点で共通しています。

日本腎臓学会の推計によると、日本のCKD患者数は約1,480万人とされており、成人の約8人に1人が該当するといわれています。特に65歳以上では3人に1人がCKDを抱えているとも報告されており、高齢の在宅療養者にとって決して珍しくない疾患です。

CKDはステージG1〜G5に分類されます。推算糸球体濾過量（eGFR）が60以上であれば比較的軽度ですが、45未満（G3b以降）になると合併症リスクが大幅に上がり、透析や腎移植の準備を考え始める必要が出てきます。透析が始まるのはeGFR15未満（G5）が目安です。

在宅管理が特に重要な理由は、CKDの治療の大部分が「病院の外での生活習慣の積み重ね」によって決まるからです。医師が処方した薬を毎日正しく飲むこと、塩分・タンパク質・カリウムの摂取量を毎日意識すること、血圧を家庭で毎日測定して記録すること。これらを継続できるかどうかが、腎機能の維持に直接影響します。

高齢者や認知機能の低下がある方は、病院で指導を受けても自宅では実践が難しいことがあります。訪問看護は、この「日々の管理」を在宅で継続的に支えます。OURでは、定期的な訪問の中で変化を観察し、早期に主治医へ情報を届けることで、透析導入を遅らせることに貢献してきた経験があります。

訪問看護師がCKD在宅管理で行う6つの役割

① 血圧・体重・むくみの継続観察

CKDでは高血圧が腎機能悪化の最大の要因の一つです。目標血圧は130/80mmHg未満（タンパク尿がある場合は125/75mmHg未満）とされており、これを家庭で維持することが重要です。

訪問のたびに血圧・脈拍・体重・足首や顔のむくみの程度を測定・記録し、前回との変化を確認します。「体重が2日で2kg増えた」「足首のむくみが明らかに強くなった」という変化は、腎機能悪化や心不全合併のサインである可能性があり、主治医への早期報告につなげます。OURでは毎回同じ時間帯・同じ条件での測定を徹底し、変動パターンを把握することで「いつもと違う」を早期に察知します。

② 服薬管理と副作用の観察

CKDでは降圧薬（ARB・ACE阻害薬）・利尿薬・貧血治療薬（ESA製剤・経口鉄剤）・リン吸着薬・重炭酸ソーダなど複数の薬が処方されることが多く、飲み忘れや飲み間違いが起こりやすい状況です。

訪問時に残薬を確認し、飲み忘れのパターンを把握して服薬カレンダーや一包化の提案につなげます。また、ACE阻害薬による空咳・ARBによる高カリウム血症・利尿薬による脱水・重炭酸ソーダによる消化器症状など、薬剤特有の副作用を訪問ごとに観察します。副作用が疑われる場合は主治医に速やかに報告します。

③ 食事・水分管理の指導と継続確認

CKDの食事療法は、ステージと合併症によって内容が異なります。塩分制限（1日6g未満）はほぼ全ステージ共通ですが、タンパク質制限・カリウム制限・リン制限は病状によって変わります。

訪問看護師は実際の食事内容を確認しながら、守れていない点を責めるのではなく「何が難しいか」を一緒に考えます。「カリウムを減らすために野菜は茹でこぼしを」「外食のときはラーメンのスープを残す」「間食は低カリウムのお菓子を選ぶ」といった、その人の生活習慣に合わせた具体的な工夫を提案します。管理栄養士との連携が必要な場合は紹介します。

水分管理については、CKDのステージや尿量によって指示が異なります。むくみや乏尿がある場合は水分制限が必要な場合もありますが、一方で脱水も腎機能を悪化させます。主治医の指示に基づき、その日の体重・むくみ・尿量を確認しながら適切な水分量を一緒に調整します。

④ 透析前後のサポート

末期腎不全に近づき透析導入が近い方への在宅サポートは、OURの重要な役割です。「透析をなるべく遅らせたい」という気持ちへの寄り添いと管理強化を同時に行いながら、透析導入のタイミングについて主治医との連携を密にします。

透析開始後は、内シュント（動静脈瘻）の管理が新たな課題になります。シャントの音（スリル）の確認・シャント部位の皮膚観察・透析後のアクセス部位のケアなど、訪問看護師が定期的に確認します。また透析後の強い疲労感・血圧変動・筋肉けいれんなど透析特有の症状への対応も行います。

⑤ 腎性貧血・骨症への対応

腎臓はエリスロポエチン（赤血球を作るホルモン）を産生しています。腎機能低下に伴い腎性貧血が進み、倦怠感・息切れ・活動量低下が起こります。ESA製剤（エリスロポエチン製剤）の皮下注射が処方されることもあり、訪問看護師が注射の手技確認・注射部位の皮膚観察・HIF-PH阻害薬（経口の貧血治療薬）の服薬確認を行います。

また、CKDではカルシウム・リンのバランスが崩れることで腎性骨症（骨がもろくなる状態）が進行します。転倒・骨折リスクが高まるため、代表の中田富久（認定作業療法士）を中心に転倒予防の環境整備・住宅改修の提案・筋力維持のための運動指導も行います。

⑥ 精神的サポートと生活の質の維持

「一生薬を飲み続けなければいけない」「透析になったら仕事はどうなるのか」「家族に負担をかけたくない」。CKD患者の多くが、こうした不安を抱えて生活しています。慢性疾患を抱えながら長期にわたって生活制限を続けることへの疲弊感・うつ状態は、管理の継続を難しくします。

訪問看護師は病状の管理だけでなく、その不安に寄り添います。「今日できていること」を一緒に確認し、小さな成功体験を積み重ねることで、前向きに管理を続けられるよう支えます。必要に応じて腎臓専門医・ケアマネジャー・医療ソーシャルワーカー・栄養士との連携を行います。

CKDの食事療法の実際｜在宅での具体的な工夫

CKD食事療法の中で、在宅療養者が最も困難を感じるのは「カリウム制限」と「タンパク質制限」です。

カリウム制限について：野菜・果物・いも類・豆類に多く含まれるカリウムは、腎機能が低下すると血中濃度が上がりやすくなります。高カリウム血症が重篤になると心停止を引き起こす危険があります。生野菜は避け、野菜は茹でてから食べる「茹でこぼし」を行うことで30〜50%のカリウムを除去できます。ただし「野菜を食べてはいけない」と思い込んで栄養不足になるケースも多く、正しい調理法の指導が重要です。バナナ・メロン・アボカドなど特にカリウムが多い食材を把握し、量をコントロールします。

タンパク質制限について：タンパク質の代謝産物（尿素窒素・クレアチニン・リンなど）は腎臓から排泄されます。タンパク質を適切に制限することで腎臓への負担を減らせますが、制限しすぎると筋肉量が落ちてフレイル・サルコペニアが進行します。ステージによって異なりますが、G3〜G4では0.6〜0.8g/体重kg/日が目安とされています。肉・魚・卵・乳製品を適量に抑えつつ、エネルギーは十分に摂ることが重要です（低タンパク質・高カロリー食）。

塩分制限について：1日6g未満が基本目標です。日本人の平均食塩摂取量は10g前後とされており、「薄味にする」だけでは足りないことがほとんどです。外食・インスタント食品・漬け物・加工食品に含まれる隠れた塩分に気をつける必要があります。減塩調味料の活用・だしの効いた料理で薄味をカバーする工夫・食塩不使用の調味料への切り替えなど、具体的な方法を訪問時に一緒に確認します。

CKDが引き起こす合併症｜心臓・骨・精神への影響

CKDで特に注意が必要な合併症として、以下が挙げられます。

心血管疾患：CKD患者は心筋梗塞・心不全・脳卒中のリスクが一般の数倍です。腎機能低下と心血管疾患は互いに悪化させる「心腎連関」が知られており、胸痛・急な息切れ・下腿浮腫の悪化は早急に主治医に伝える必要があります。

二次性副甲状腺機能亢進症：カルシウム・リン・ビタミンDの代謝異常から起こり、骨密度の低下・血管石灰化を引き起こします。定期的な血液検査でカルシウム・リン・PTH値を確認します。

代謝性アシドーシス：腎臓は体内の酸塩基バランスを調整する役割を持ちます。機能低下により酸性に傾く代謝性アシドーシスが進むと、骨の溶解・筋肉量低下・腎機能悪化の悪循環が生じます。重炭酸ソーダの処方や食事指導で対応します。

OURがCKDの方を支援できる理由

OURでは高度医療処置に対応した訪問看護体制を整えており、透析シャント管理・ESA製剤の皮下注射・CV（中心静脈）ポート管理などCKD関連の医療ケアに経験豊富な看護師が対応します。

代表の中田富久は認定作業療法士であり、CKDによる体力低下・フレイル予防のための運動指導・ADL維持にもチームとして取り組みます。「腎臓が悪いから動いてはいけない」は誤解で、適度な有酸素運動はeGFRの低下速度を遅らせる可能性があることが研究で示されています。腎機能を守りながら適切な活動を続けることが生活の質を守ります。

宮崎市全域・国富町・高岡町・綾町に対応し、24時間・365日のオンコール体制で「急に顔色が悪い」「むくみがひどくなった」「尿量が極端に減った」という緊急連絡にもいつでも対応します。「透析が心配」「食事管理が難しい」という段階からぜひご相談ください。

まとめ

• CKDは日本人の約8人に1人が該当する慢性疾患で、在宅での継続管理が進行を大きく左右する
• 血圧管理（130/80mmHg未満）・服薬・塩分制限・タンパク質制限を毎日継続することが最大の治療
• 訪問看護は血圧・体重・むくみの観察、服薬管理、食事指導、透析前後のサポート、精神的支援を担う
• 腎性貧血・腎性骨症・心血管疾患など全身合併症の早期発見も訪問看護の重要な役割
• 透析前の段階から関わることで透析導入を遅らせる可能性がある
• 「管理が不安」「透析になるかどうか心配」という段階から、OURにご相談ください

今日できる一歩：かかりつけ医または腎臓専門医に「訪問看護を使いたい」と伝えてみてください。OURへの直接相談でも、現在の状況を聞かせていただきながら、どのような支援が可能かを一緒に考えます。

よくあるご質問

CKD（慢性腎臓病）でも訪問看護を利用できますか？

利用できます。CKDは医療保険・介護保険のいずれかで訪問看護が利用可能です。主治医から訪問看護指示書を発行してもらうことで利用を開始できます。透析前の段階から関わることで、食事管理・服薬・血圧管理を継続的に支援し、腎機能の維持に貢献できます。「まだ透析ではないから大丈夫」と思わず、G3以降の段階から活用することをお勧めします。

透析を始めてからでも訪問看護は使えますか？

使えます。透析開始後は、シャント管理・透析後の疲労回復・体重管理（透析間の体重増加を適切に保つこと）・血圧管理・シャント穿刺部位の皮膚観察など、在宅でのフォローが必要な場面があります。週3回の透析通院と並行して訪問看護を活用することで、安全な在宅生活を維持できます。

食事制限がつらくて続けられません。訪問看護師に相談できますか？

相談できます。「何を食べたらいいかわからない」「制限が厳しすぎて食欲がわかない」「外食が全くできない」という悩みに、訪問看護師が一緒に取り組みます。管理栄養士との連携が必要な場合はつなぎます。「完璧にできなくていい」という視点で、現実的に続けられる食事の工夫を提案します。責めずに一緒に考えることを大切にしています。

訪問看護師はCKDの薬の管理もしてもらえますか？

対応できます。CKDで処方される薬は種類が多く、飲み忘れや自己中断が起こりやすい薬も含まれます。毎回の訪問で残薬確認・服薬カレンダーの確認・薬の副作用観察を行います。「薬が多すぎて管理できない」という方には一包化の提案を主治医に伝えることもできます。

むくみがひどくなったとき、緊急で対応してもらえますか？

OURは24時間・365日のオンコール体制ですので、夜間や休日でも電話でご相談いただけます。「急にむくみが増した」「体重が短期間で急激に増えた」「尿量が明らかに減った」「息苦しい」という場合は、腎機能急性増悪や心不全悪化のサインである可能性があります。自己判断せず、すぐにご連絡ください。

CKDと診断されたばかりで、何から始めればいいかわかりません

まず主治医に現在のステージ（eGFR値）と、何を最も気をつけるべきかを確認することが大切です。その上で、血圧を毎日測定して記録する習慣をつけること、塩分を減らす食事の工夫を始めることが最初の一歩になります。OURでは「どこから始めたらいいか」という段階からご相談を受け付けています。一緒に管理の方法を整理していきます。

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参考文献一覧

• 日本腎臓学会「CKD診療ガイド2024」https://www.jsn.or.jp/
• 厚生労働省「慢性腎臓病（CKD）対策について」https://www.mhlw.go.jp/
• 難病情報センター「慢性腎臓病」https://www.nanbyou.or.jp/