訪問看護と主治医・診療所の連携の仕方｜報告・相談・指示書の流れをわかりやすく解説

「訪問看護師から連絡が来るが、どう対応すればいいかわからない」「指示書の発行を頼まれたが、何をどこまで書けばいいか」「訪問看護をうまく活用して自院の在宅患者を支えたい」——診療所・クリニックの医師からこうした相談が届くことがあります。

訪問看護は医師の指示のもとで動くサービスです。主治医との連携が密になるほど、在宅療養の質は高まり、患者・家族の安心感も増します。この記事では、訪問看護と主治医・診療所の連携の仕組みと、スムーズに連携するためのポイントを解説します。

連携の基本：訪問看護は「医師の指示のもとで動く」

訪問看護は、医師が発行する「訪問看護指示書」に基づいて行われます。指示書には診断名・看護の内容・訪問頻度の目安・有効期限（原則6か月）が記載され、訪問看護師はその内容に従ってケアを行います。

法律上、訪問看護師は「医師・歯科医師の指示がなければ訪問看護を行うことができない」と定められており（保健師助産師看護師法）、医師との連携は訪問看護の根幹をなす仕組みです。

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主治医と訪問看護の日常的な連携の流れ

①訪問看護師から主治医への月次報告

訪問看護師は毎月「訪問看護報告書」を主治医に提出する義務があります。報告書には以下が記載されます。

• 訪問日・訪問時間の記録
• バイタルサインの推移（血圧・脈拍・体温・SpO2）
• 看護内容と処置の結果
• 本人・家族の様子・困りごと
• 今後の課題・主治医への連絡事項

OURでは報告書を毎月月末までに送付しており、急変時・状態変化時は速やかに電話報告も行っています。

②状態変化時の緊急連絡

定期訪問の間に利用者の状態が変化した場合、訪問看護師は主治医に電話で状態を報告し、指示を仰ぎます。「血圧が普段より40高い」「発熱が続いている」「意識がいつもより低い」——こうした変化を現場で評価し、医師の判断を仰ぐのが訪問看護師の重要な役割のひとつです。

③医師への指示変更の依頼

在宅での状態を観察するなかで、「服薬を変更してほしい」「体重増加が著明なので利尿剤の調整を検討してほしい」など、治療方針の変更が必要と判断した場合は、訪問看護師から主治医に提案・相談します。医師は訪問看護師の現場情報をもとに処方や指示を変更できます。

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訪問看護指示書の発行：主治医が押さえるポイント

指示書の種類

指示書の種類	有効期間	主な用途
訪問看護指示書（通常）	原則6か月	定期的な訪問看護の開始・継続
特別訪問看護指示書	最長14日間（月2回まで）	急性増悪・術後・退院直後など
精神科訪問看護指示書	原則6か月	精神疾患を主疾患とする訪問看護

指示書に記載する内容

• 傷病名・診断名
• 主な症状・病状
• 看護・処置の内容（褥瘡ケア・カテーテル管理・服薬確認など）
• 投与薬剤とその用量
• 緊急時の連絡先
• 特記事項（感染症の有無・アレルギーなど）

指示書の書き方で困る場合、OURが記載例を提供することもできます。お気軽にご連絡ください。

指示書の更新タイミング

指示書の有効期限が切れると訪問看護を継続できなくなります。OURでは期限の1か月前を目安に更新依頼の連絡を行っています。

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訪問看護師との効果的な連携のコツ

OURが宮崎市内の診療所・クリニックと連携してきた経験から、「連携がうまくいく医師・診療所」の共通点をお伝えします。

連携がうまくいくポイント：

• 状態変化時の連絡を歓迎してくれる（「何かあれば電話して」という姿勢）
• 訪問看護師の報告書を読んで指示に反映してくれる
• 往診・訪問診療と訪問看護を組み合わせて利用している
• 緊急時の対応方針（救急搬送の希望・看取りの意向）を患者・家族と事前に確認している

訪問看護師は「主治医の目と耳」として機能します。報告書と電話連絡を積極的に活用していただくことで、在宅でのリスク管理の精度が大幅に上がります。

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OUR訪問看護ステーションによるサポート体制

OUR訪問看護ステーション（宮崎市）では、看護師・PT・OTが連携してご自宅でのケアを提供します。全スタッフが厚生労働省の精神保健研修を修了しており、身体疾患から精神疾患まで幅広い対応が可能です。24時間のオンコール体制を整え、夜間・休日でも緊急対応します。

「どんな状態でもまず相談」というスタンスで、宮崎市・国富町・綾町・高岡町エリアに対応しています。ご相談はお電話（0985-77-8266）またはウェブフォームからどうぞ。

よくある質問

訪問看護から頻繁に電話が来るのですが、どう対応すればいいですか？

訪問看護師が電話する内容のほとんどは「状態変化の報告と指示の確認」です。重要性に応じて「電話してOK」「FAXやメールで報告でよい」「緊急以外は月次報告書で」など、連絡の優先度を訪問看護師と最初に決めておくと効率的です。OURでは診療所ごとの連絡ルールに合わせて対応します。

指示書を発行したことがないのですが、書き方を教えてもらえますか？

はい。OURが記載例・様式をご提供します。地域の訪問看護ステーションが提供する様式でも構いません。不明点はOURにお電話ください。

訪問看護師が緊急で連絡してきた場合、どう対応すればいいですか？

電話で状態を把握し、「様子観察」「往診」「救急搬送」のいずれかを指示してください。訪問看護師はバイタルサインと観察所見を具体的に報告しますので、その情報をもとに判断できます。OURでは「先生に何を伝えれば判断しやすいか」を意識した報告を徹底しています。

訪問看護師が提案した内容（処方変更など）はどう受け止めればいいですか？

あくまで「現場からの情報提供と提案」であり、最終判断は医師が行います。「こういう状態があった。この薬を調整してほしい」という提案は、在宅の実情を反映した貴重な情報源として活用していただけると、より良い治療につながります。

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訪問看護を始めるにはまず何をすればいいですか？

①主治医に「訪問看護を使いたい」と相談し、訪問看護指示書を発行してもらう、②介護保険を使う場合はケアマネジャーに連絡、③OURにお電話（0985-77-8266）またはお問い合わせフォームでご連絡いただく、という3ステップです。

訪問看護でできることとできないことを教えてください。

【できること】バイタル測定・健康状態の観察、服薬管理・指導、点滴・注射・創傷処置、カテーテル管理、吸引・人工呼吸器管理、リハビリ（PT・OT）、ターミナルケア・看取りサポート、家族への介護指導。【できないこと】医師の診察・診断・処方（主治医が行う）、身の回りの生活援助のみ（訪問介護の担当）。

まとめ：訪問看護と主治医の連携は「報告と指示のキャッチボール」

• 訪問看護は医師の指示書に基づいて行われ、月次報告書と緊急時の電話報告で主治医と情報共有する
• 指示書（通常・特別・精神科）の種類と更新タイミングを把握しておくことが重要
• 連絡の優先度ルールを事前に決めておくと、双方の負担が減り連携がスムーズになる
• 訪問看護師の現場情報を活かした処方・指示の調整が在宅医療の質を高める

今日できる一歩：OURとの連携に関心のある医師・診療所の方は、OUR（0985-77-8266）にご連絡ください。指示書の様式・連絡ルール・対応エリアなど、初回の相談は無料でお受けしています。

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