医療機関・診療所が訪問看護を依頼するには｜連携の流れと指示書の手配方法

「患者が退院後も継続的なケアを必要としているが、どこに訪問看護を頼めばいいかわからない」「指示書の書き方に自信がない」「訪問看護ステーションとのやりとりの仕方がわからない」——地域の診療所・クリニックの医師や医療ソーシャルワーカーから、こうした相談が届くことがあります。

訪問看護の依頼は、初めてでも手順を知っていれば難しくありません。この記事では、医療機関が訪問看護ステーションに連絡する際の流れと、スムーズに連携するためのポイントを解説します。

訪問看護の依頼が必要になる主な場面

医療機関から訪問看護ステーションへの依頼が発生するのは、主に以下の場面です。

• 入院患者の退院に際し、在宅での医療ケアの継続が必要な場合
• 外来通院中の患者が在宅での定期的な観察・処置を必要とする場合
• 在宅看取りを希望している患者・家族への支援体制を整える場合
• 訪問診療と組み合わせて、看護の部分を訪問看護に委ねる場合

「訪問診療は行っているが、処置・観察の部分を誰かに頼みたい」というケースでも、訪問看護との分担が有効です。

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訪問看護依頼の流れ：4ステップ

STEP 1：訪問看護ステーションに電話する

OURに電話して、「患者を紹介したい」と伝えるだけで始められます。この時点で以下の情報をお伝えいただくと、スムーズに進みます。

• 患者の氏名・年齢・性別
• 主な診断名・病状
• 必要な医療処置・看護の内容
• 退院（または訪問開始）の予定日
• 保険の種類（医療保険・介護保険）
• ケアマネジャーの有無

「詳細はまだ決まっていない」「相談だけしたい」という段階でも大丈夫です。

STEP 2：指示書の準備

訪問看護の開始には「訪問看護指示書」が必要です。主治医が発行し、OURに送付します。

OURでは指示書の様式・記載例を提供しています。「書き方がわからない」「どこまで記載すればよいか」という場合はお問い合わせください。

STEP 3：契約・訪問計画の作成

指示書を受け取ったOURが患者・家族と契約を結び、訪問看護計画書を作成します。主治医に計画書を送付し、同意を得て訪問を開始します。

STEP 4：定期的な報告・連携

訪問開始後は毎月「訪問看護報告書」を主治医に提出します。急変時や状態変化時は電話で速やかに報告します。

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訪問看護指示書の記載ポイント

記載が必須の項目

• 傷病名（診断名）
• 主な症状・病状の概要
• 看護・処置の内容（例：褥瘡処置・カテーテル管理・服薬確認・バイタル観察）
• 点滴・注射の指示（ある場合）
• 使用薬剤・用量
• 緊急時の連絡先（クリニック・病院の電話番号）
• 指示書の有効期間（記載がなければ原則6か月）

よくある記載ミス・不足項目

ミス	対応
傷病名が複数あるのに一つしか記載していない	主要疾患すべてを記載する
看護・処置の内容が空欄	実施してほしい内容を具体的に記載
緊急時の連絡先がない	24時間対応できる連絡先を記載
有効期間の記載なし	記載がなければ6か月とみなされるが、明記が望ましい

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OURが提供する医療機関向けのサポート

OURでは医療機関・診療所との連携を積極的に行っており、以下のサポートを提供しています。

• 指示書様式の提供：OURが使いやすい様式をご提供します
• 退院前カンファレンスへの参加：退院調整の段階から関わることで、在宅移行をスムーズに
• 定期的な報告書の送付：月次報告書をFAX・郵送・電子メールのご希望の方法で送付
• 急変時の即時連絡：状態が変化した場合は速やかにご連絡します
• 主治医への相談・提案：在宅でみえてきた課題を報告書や電話でお伝えします

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OUR訪問看護ステーションによるサポート体制

OUR訪問看護ステーション（宮崎市）では、看護師・PT・OTが連携してご自宅でのケアを提供します。全スタッフが厚生労働省の精神保健研修を修了しており、身体疾患から精神疾患まで幅広い対応が可能です。24時間のオンコール体制を整え、夜間・休日でも緊急対応します。

「どんな状態でもまず相談」というスタンスで、宮崎市・国富町・綾町・高岡町エリアに対応しています。ご相談はお電話またはウェブフォームからどうぞ。

よくある質問

宮崎市外の患者でも依頼できますか？

OURの対応エリアは宮崎市全域・国富町・高岡町・綾町です。エリア外の場合は、近隣のステーションをご紹介することも可能です。

指示書を発行したことがなく、何を書けばいいかわかりません。

OURが記載例をご提供します。お電話いただければ、担当者が電話口でご案内します。「記載例を送ってほしい」とお伝えください。

訪問看護師から頻繁に電話が来ると業務の妨げになりますか？

連絡の頻度・方法は最初に決めることができます。「緊急以外は報告書で」「FAXで報告して」など、クリニックの運営に合わせて調整します。OURでは「連絡しやすい関係性」を大切にしており、医師・スタッフの負担を最小化するよう努めています。

複数の患者を一度に依頼できますか？

はい。OURでは複数患者の同時対応も可能です。まとめてご相談いただければ、担当者を調整して対応します。

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訪問看護を始めるにはまず何をすればいいですか？

①主治医に「訪問看護を使いたい」と相談し、訪問看護指示書を発行してもらう、②介護保険を使う場合はケアマネジャーに連絡、③OURにお電話またはお問い合わせフォームでご連絡いただく、という3ステップです。

訪問看護でできることとできないことを教えてください。

【できること】バイタル測定・健康状態の観察、服薬管理・指導、点滴・注射・創傷処置、カテーテル管理、吸引・人工呼吸器管理、リハビリ（PT・OT）、ターミナルケア・看取りサポート、家族への介護指導。【できないこと】医師の診察・診断・処方（主治医が行う）、身の回りの生活援助のみ（訪問介護の担当）。

まとめ：医療機関からの依頼はまずOURに電話するだけでOK

• 訪問看護の依頼は「OURに電話→指示書の準備→契約・計画書作成→訪問開始」の4ステップ
• 指示書の書き方がわからない場合はOURが様式・記載例を提供
• 退院前カンファレンスへの参加・退院当日からの訪問開始にも対応
• 月次報告書と急変時の電話連絡で、主治医との情報共有を継続する

今日できる一歩：在宅でのケアを必要とする患者がいれば、OURにまず電話してください。指示書の準備状況に関わらず、相談だけでも受け付けています。

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